ALLEGATO B
(riferito all’articolo 6, comma 1 del Regolamento)
DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI DI CUI ALL’ART. 4, COMMA 7 DELLA LEGGE REGIONALE 29 DICEMBRE 2016, N. 25 (LEGGE DI STABILITA’ 2017) E ALL’ARTICOLO 4, COMMA 43 DELLA LEGGE REGIONALE 6 AGOSTO 2019, N. 13 (ASSESTAMENTO DI BILANCIO PER GLI ANNI 2019 - 2021 AI SENSI DELL’ARTICOLO 6 DELLA LEGGE REGIONALE 10 NOVEMBRE 2015, N. 26), FINALIZZATI ALLA REALIZZAZIONE DI INTERVENTI DI ALLACCIAMENTO ALLA RETE FOGNARIA PUBBLICA – DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REGIONE 9 MARZO 2020, N. 038/PRES.
Al Comune di________________________________
Ufficio______________________________________
Indirizzo PEC________________________________
e, p.c.
Alla Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia
Direzione centrale difesa dell’ambiente 
energia e sviluppo sostenibile
Servizio gestione risorse idriche
ambiente@certregione.fvg.it

Il/La sottoscritto/a
nome e cognome ___________________________________ nato/a a _______________________
prov. ____________________________ il __________
codice fiscale _________________________________
residente a ___________________________________ prov. __________________ cap _________
via/piazza ______________________________________ n. ______
PEC ___________________________________________________
telefono (facoltativo)_____________________
in qualita' di o amministratore  oppure (in alternativa) - o mandatario del condominio:
denominazione (se presente) _________________________________
codice fiscale _________________________________
sito in:
Comune di _________________________________________
via/piazza __________________________________________ n.______
come di seguito catastalmente individuato:
Sez. Urb.	____________________
Foglio		____________________
Particella	____________________
Sub		____________________
Zona cens.	____________________
Categoria	____________________
Classe	____________________
CHIEDE
la concessione, nella percentuale massima consentita e comunque non superiore a € 3.500,00, del contributo previsto all’articolo 4, comma 7 della L.R. 25/2016 e all’art. 4, comma 43 della L.R. 13/2019 e relativo Regolamento emanato con il Decreto del Presidente della Regione 9 marzo 2020 n. 038/Pres, per la realizzazione di un intervento di allacciamento alla rete fognaria pubblica dell’immobile adibito a civile abitazione sopra specificato.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, e della decadenza dai benefici prevista dall’articolo 75 del medesimo decreto, dichiara, ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 445/2000, relativo alle dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà:
-	la o sussistenza oppure (in alternativa) - o non sussistenza di ulteriori contributi in relazione all'intervento oggetto della domanda (se presenti specificare quali):
________________________________________________________________________________
-	o che l'IVA costituisce un costo per il beneficiario;
-	o l'annullamento della marca da bollo e che la stessa e' stata utilizzata esclusivamente per la presentazione della domanda di contributo.
A tal fine il/la sottoscritto/a:
-	elegge il proprio domicilio a ________________________ prov. ________________ cap ______
via/piazza ____________________________________________________ n._____
-	indica le coordinate del conto corrente bancario o postale su cui versare il contributo concesso:
IBAN_______________________________________________________________

-	riporta (se pertinente) l’elenco dei mandanti (nome, cognome)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-	allega la seguente documentazione:
o relazione descrittiva dell'intervento che comprenda gli schemi grafici per l'individuazione delle caratteristiche tipologiche e tecnologiche dei lavori da realizzare, comprensiva del quadro economico della spesa con indicazione separata dell'IVA e del cronoprogramma dei lavori, sottoscritta da un professionista abilitato;
o copia della domanda di allacciamento alla fognatura presentata al Gestore del servizio idrico integrato;
o deleghe dei mandanti precedentemente elencati oppure (in alternativa) - o copia della delibera di assemblea che autorizza l'intervento di allacciamento;
o fotocopia del documento di identita' in corso di validita' del sottoscrittore della domanda.

Il/La sottoscritto/a, presa visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali dell'articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016, disponibile nella pagina del sito internet istituzionale della Regione Friuli Venezia Giulia e del pertinente Comune dedicata all'argomento in oggetto, autorizza l'ufficio competente a trattare i dati personali esclusivamente nell'ambito del presente procedimento.

Luogo e data_____________________________
Firma___________________________________

FAC-SIMILE delega mandante
Il/La sottoscritto/a
nome e cognome __________________________ nato/a a ____________ prov.______il_________
codice fiscale ___________________________
residente a ____________________ prov. ________________ cap ________
via/piazza _________________________________________ n.______ 
in qualita' di mandante del condominio sito in 
Comune di ___________________________________
via/piazza _________________________________________ n. ______
come di seguito catastalmente individuato:
Sez. Urb.	____________________
Foglio		____________________
Particella	____________________
Sub		____________________
Zona cens.	____________________
Categoria	____________________
Classe	____________________
 
Delega il sig._________________________________________________________
alla presentazione dell’istanza di accesso ai contributi di cui all’articolo 4, comma 7 della legge regionale 29 dicembre 2016, n. 25 (Legge di stabilità 2017) e all’articolo 4, comma 43 della legge regionale 6 agosto 2019, n. 13 (Assestamento del bilancio per gli anni 2019 - 2021 ai sensi dell’articolo 6 della legge regionale 10 novembre 2015, n. 26), finalizzati alla realizzazione di interventi di allacciamento alla rete fognaria pubblica.

Luogo e data_____________________________

Firma___________________________________