BOLLO
16,00
Salvo esenzione (1) 

	  Al Comune di Cervignano del Friuli
	  Piazza Indipendenza, 1
	  33052 Cervignano del Friuli

Oggetto: domanda di contributo straordinario per manifestazioni, iniziative, progetti AREA: 

□ A. Promozione e sviluppo di comunità, iniziative di solidarietà sociale, attività umanitarie, di informazione alla cittadinanza, prevenzione e salute e relazioni internazionali
□ B. Formazione, istruzione, creatività, alfabetizzazione informatica
□ C. Attività culturali, artistiche e scientifiche  
□ D. Politiche giovanili  
□ E. Servizio sport e tempo libero 
□ F. Tutela dell’ambiente e promozione della mobilità sostenibile 
□ G. Turismo, animazione della città e sviluppo economico  
□ H. Pari opportunità  

__l__sottoscritto ________________________________ nat__ a _____________________il ____________ 
residente in _____________________________________ via ________________________________ n. ___ nella sua qualità di Presidente e/o legale rappresentante di_______________________________________(2)
con sede in ___________________________________via  ______________________	n.	 
tel. __________________ C. P./P.IVA (dell’associazione) ________________________________________ posta elettronica _____________________________________sito _________________________________
Visto il Regolamento comunale per la concessione di contributi, patrocini e altri benefici economici presenta istanza per ottenere la concessione di un contributo straordinario per l’effettuazione della seguente  manifestazione/iniziativa ________________________________________________________ (3)
che avrà luogo dal _____________ al _____________  	secondo il programma ed il preventivo finanziario allegati alla presente.
 
Il sottoscritto DICHIARA, altresì, che l’ente/associazione organizzatrice della manifestazione suddetta (barrare con una X  le caselle corrispondenti alle dichiarazioni rese): 
•	è un ente pubblico
•	è una onlus in base all'art. 10 del d.lgs. 460/1997
•	non persegue finalità di lucro e non ripartisce utili ai soci;
•	non esercita attività commerciale in riferimento all'attività oggetto del contributo che, pertanto, non deve essere assoggettato alla ritenuta fiscale di cui all’art. 28 del D.P.R. 600/73;                                                                              
•	che l’iniziativa promuove l’immagine del Comune, la sua cultura, la storia, l’arte del territorio e ha una rilevanza territoriale, sociale e culturale;
•	che nel preventivo presentato non sono compresi oneri per le prestazioni assicurate dall’apporto dei componenti l’associazione e da tutti coloro che, a qualsiasi titolo, volontariamente ad essa collaborano, nonché oneri riferiti all’uso di materiale, attrezzature ed impianti dei quali il soggetto organizzatore già dispone o che saranno messi gratuitamente a disposizione dello stesso dal Comune o da altri enti pubblici o privati;
•	di aver preso visione dell’informativa allegata alla domanda (ai sensi dell’art.13 del D.lgs. 196 del 30.06.2003, Codice in materia di protezione dei dati personali) e, pertanto, di essere consapevole che l’Amministrazione Comunale può trattare tutti i dati contenuti nella presente domanda (ivi compresi quelli di natura sensibile) esclusivamente nell’ambito e per fini di cui al punto 1 a) e b)  dell’informativa

Allega
-	copia del documento di identità in corso di validità del richiedente;
e i seguenti documenti ( firmati dagli organi competenti dell’associazione e con l’indicazione della data di approvazione da parte dell’organo competente di ciascuna associazione/ente, organo previsto dai rispettivi statuti) :
-	atto costitutivo e statuto dell’associazione (nel caso in cui gli stessi non siano già in possesso dell’amministrazione comunale);
- relazione illustrativa del programma annuale delle attività approvata dall’Assemblea, se previsto dallo Statuto, ovvero sottoscritta dal legale rappresentante, dalla quali deve altresì emergere la straordinarietà dell’attività per la quale si richiede il contributo;
-	copia del bilancio preventivo per l’anno in corso approvato dall’Assemblea, se previsto dallo Statuto, ovvero sottoscritto dal legale rappresentante;
-	MODELLO ALLEGATO B1 con relazione illustrativa e dettagliata dell’iniziativa o del progetto che si intende realizzare, in cui devono essere esplicitati: le finalità che si intendono perseguire, le modalità di  promozione della città, la/le data/e ed i luoghi di svolgimento, la durata dell’iniziativa, le caratteristiche dell’evento, gratuità o meno per il pubblico; 
-	idoneo materiale informativo (bozza locandina, indice del libro, programma dell’evento, ecc.) dal quale emergano, in particolare, gli aspetti promozionali e di immagine della città, riferendosi a quanto previsto dal Regolamento Comunale per i contributi art. 8, ed i possibili vantaggi per lo sviluppo e la valorizzazione dell’immagine del Comune, del suo prestigio, cultura, storia, arte e territorio; 
-	MODELLO ALLEGATO B2, quadro economico (con entrate ed uscite) dell’iniziativa o del progetto da realizzare, da cui risulti anche se siano stati richiesti e/o assegnati altri benefici economici con riferimento alla medesima attività per la quale si richiede il contributo, indicandone, in caso affermativo, anche tipologia, ente a cui è stato richiesto ed importo; 
-	MODELLO ALLEGATO B3 (rendiconto dell’iniziativa) nel caso in cui l’attività si sia già svolta.
Qualora la documentazione fosse già in tutto o in parte in possesso dell’Amministrazione, gli uffici saranno tenuti a reperirla ed il richiedente dovrà limitarsi a dichiarare tale circostanza.

Modalità di liquidazione del contributo eventualmente concesso:

Banca _____________________Agenzia ______________________

Codice Iban (4)
																											
•	ccp n°: ________________________
•	contanti da ritirare presso la tesoreria comunale (se il contributo è inferiore a 500,00 euro)
Indicare il beneficiario se diverso dal Presidente: ______________________________________________

____________________________________                           ____________________________________
Luogo e data                                                                                                                (Firma)

NB 
La presente dichiarazione-domanda deve essere corredata dalla fotocopia di un valido documento di identità del sottoscrittore e consegnata all’ufficio protocollo del Comune o inviata via pec: comune.cervignanodelfriuli@certgov.fvg.it. 
In caso di falsa dichiarazione si applicano le sanzioni penali di cui all’art. 26 L.15/68

(1) Sulla presente domanda di contributo deve essere apposta obbligatoriamente una marca da bollo da € 16,00, avente data di emissione antecedente o contestuale a quella di sottoscrizione dell’istanza. La marca da bollo non è necessaria nel solo caso in cui si tratti di domanda di contributo presentata da soggetti esenti (DPR 26 ottobre 1972 n. 642 e successive modifiche e integrazioni).
(2) Denominazione dell’ente, associazione, comitato
(3) Titolo della manifestazione
(4) Compilare con calligrafia leggibile

ALLEGATO B1

PROGRAMMA DELLA MANIFESTAZIONE, INIZIATIVA, PROGETTO

Titolo della Manifestazione/Iniziativa: 

Periodo di svolgimento: 	

Luogo di svolgimento:	
se iniziativa realizzata al di fuori del territorio comunale indicare perché rientranti nel quadro di manifestazioni di promozione dell’immagine del Comune, del suo prestigio, cultura, storia, arte e territorio:

Descrizione dettagliata della manifestazione mettendo in rilievo come l’iniziativa promuova l’immagine del Comune, la sua cultura, la storia, l’arte del territorio e abbia una rilevanza territoriale, sociale e culturale

	

	

	

	

Destinatari:

Data ………………………………….                                                 Firma……………………………..	

ALLEGATO B2

QUADRO FINANZIARIO PREVENTIVO DELLE ENTRATE E DELLE USCITE

Entrate		Uscite	
Descrizione	Importo		Descrizione	Importo	
Contributi da enti pubblici
……………………………			Spese per compensi agli artisti		
Contributi da altre realtà
…………………………..			Spese per il personale impiegato in mansioni relative alla realizzazione dell'iniziativa		
Entrate derivate dalla manifestazione			Spese per l'acquisto di beni strumentali e di beni consumabili		
Fondi propri			Spese per il noleggio o per la locazione finanziaria di beni strumentali (escluse spese per riscatto)		
			Spese per allestimento di strutture mobili		
			Spese per l'accesso a opere protette dal diritto d'autore e da altri contenuti protetti da diritti di proprieta' intellettuale		
			Canoni di locazione e spese di assicurazione per immobili utilizzati per l'iniziativa		
			Spese per il trasporto o la spedizione di attrezzature e connesse spese assicurative		
			Spese promozionali e pubblicitarie, spese di stampa e per affissioni		
			Spese per coppe e premi per concorsi		
			Altro		
TOTALE			TOTALE		

Contributo richiesto al Comune di Cervignano del Friuli: ...……………………………………………………

Chiede l’acconto del 50%           SI        NO     (mettere una X sulla risposta prescelta) 

Data ………………………………….                                                 Firma……………………………..

ALLEGATO B3 - MODELLO DI RENDICONTAZIONE PER LIQUIDAZIONE CONTRIBUTO CONCESSO PER MANIFESTAZIONI - INIZIATIVE – PROGETTI

RENDICONTAZIONE 
ELENCO ANALITICO DELLE SPESE E ENTRATE  - 
Manifestazione, iniziativa, progetto denominata : ______________________________________

DENOMINAZIONE DEL BENEFICIARIO (ente/associazione) : ___________________________________	
Contributo assegnato  l’anno _________	
Elencare di seguito tutte le spese sostenute con l’indicazione degli estremi delle fatture/ricevute/scontrini  	
SPESE	
N	Tipo di documento*
fattura, ricevuta, scontrino, dichiarazione del collaboratore,  polizza assicurativa, ecc.	Numero 	Data	Rilasciato da	causale	Importo
 (Iva esclusa )	Importo
(Iva inclusa)	

								

								

								

								

								

 
	Totale

Data _______________________________                                Firma ______________________________________

Elencare di seguito tutte le entrate accertate 	
ENTRATE	
N	Tipo di entrata 
contributo, sponsor, iscrizioni, elargizioni, fondi propri,  ecc	Data 	Concesso da (Comune, altro ente finanziatore, soci, iscritti, soggetti privati, ecc. ) 	causale	Importo
 (Iva esclusa )	Importo
(Iva inclusa)	

							

							

							

							

							

							

							

							

 
	Totale

Data __________________________	                            Firma ___________________________________

	

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TRASFERIMENTO DEI DATI
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MODALITÀ DI TRATTAMENTO: 
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Il trattamento sarà effettuato sia con strumenti manuali e/o informatici e telematici con logiche di organizzazione ed elaborazione strettamente correlate alle finalità stesse e comunque in modo da garantire la sicurezza, l'integrità e la riservatezza dei dati stessi nel rispetto delle misure organizzative, fisiche e logiche previste dalle disposizioni vigenti.
Il trattamento: non comporta l'attivazione di un processo decisionale automatizzato

MISURE DI SICUREZZA
In particolare sono state adottate le seguenti misure di sicurezza:
misure specifiche poste in essere per fronteggiare rischi di distruzione, perdita, modifica, accesso, divulgazione non autorizzata, la cui efficacia va valutata regolarmente. 
Sistemi di autenticazione, sistemi di autorizzazione, sistemi di protezione (antivirus; firewall; antintrusione; altro) adottati per il trattamento, Sicurezza anche logistica.

______________________________________________________________________________________________
Alla luce dell’informativa ricevuta,

Il Sig. / La Sig.ra _______________________________________________________________

Nato/a a ______________________________________________________________________

Il ___________________________  CF _____________________________________________

Autorizza il Comune di Cervignanodel Friuli tramite i propri Responsabili e loro Incaricati al trattamento dei dati personali per le finalità necessarie alle attività connesse al servizio.

Cervignano del Friuli, lì ___________________________ 

Firma dell’interessato_________________________________