BOLLO 
€ 16,00
salvo esenzione (1)

Carta intestata o timbro dell’associazione

	
Al Comune di Cervignano del Friuli
	Piazza Indipendenza, 1
	33052 CERVIGNANO DEL FRIULI
Oggetto: domanda di contributo per l’ ATTIVITA’ ORDINARIA ANNO 2022
BANDO AREA  C - ATTIVITA’ CULTURALI, ARTISTICHE E SCIENTIFICHE
Altre associazioni culturali
l__sottoscritto _____________________________________________ nat___ a __________________ il ____________
residente in ___________________________________ via _____________________________ n. ____________ nella sua qualità di Presidente e/o legale rappresentante del __________________________________________________(2)
con sede in 	via  	n.	 tel ____________________ Codice Fiscale/P.IVA (dell’associazione) ________________________________________________indirizzo di posta elettronica ________________________________________________ pec _________________________________________sito web __________________________________________________
operante nel Settore (barrare con una X  le caselle corrispondenti al settore/i di operatività): 
□ Promozione e sviluppo di comunità, iniziative di solidarietà sociale, attività umanitarie, di informazione alla cittadinanza, prevenzione e salute e relazioni internazionali  
□ Attività culturali, artistiche e scientifiche          □  Politiche giovanili              □  Sport e tempo libero  
□  Tutela dell’ambiente e promozione della mobilità sostenibile   □ Turismo, animazione della città e sviluppo economico 

visto il Regolamento comunale per la concessione di contributi, patrocini e altri benefici economici; 
visto il Bando di Settore per la concessione di contributi attività ordinaria per l’anno in corso relativo all’area per la quale si chiede l’intervento; 
presa visione dell’informativa allegata alla domanda (ai sensi dell’art.13 del D.lgs. 196 del 30.06.2003, Codice in materia di protezione dei dati personali)
PRESENTA ISTANZA
per ottenere la concessione di un contributo a sostegno dell’ATTIVITA’ ORDINARIA anno 2022; 

Il sottoscritto DICHIARA, altresì, che (barrare con una X  le caselle corrispondenti alle dichiarazioni rese):
•	è un ente pubblico
•	che l’associazione è una onlus in base all'art. 10 del d.lgs. 460/1997
•	l’ente non persegue finalità di lucro e non ripartisce utili ai soci
•	l’ente/associazione non esercita attività commerciale in riferimento all'attività oggetto del contributo che, pertanto, non deve essere assoggettato alla ritenuta fiscale di cui all’art. 28 del D.P.R. 600/73                                                                             
•	si impegna ad utilizzare il contributo che sarà eventualmente concesso esclusivamente per le finalità per le quali sarà accordato, ovvero per l’attuazione del programma presentato
•	ha richiesto e/o ricevuto, nell’anno in corso per l’attività ordinaria, altri benefici economici per un importo pari a euro ____________________________ così suddivisi:

Ente concedente	Tipologia di beneficio	Importo richiesto	Importo concesso 	

				

•	che il numero dei soci/aderenti è ________ 
•	che l’associazione è operativa sul territorio dall’anno _______________e si è costituita nell’anno ____________
Allega:
Relazione sull’attività programmata per l’anno in corso, MODELLO specifico per l’area di intervento, senza allegare altre relazioni/tabelle/calendari/documenti sull’attività svolta o le spese sostenute, ma inserendo i dati richiesti solamente all’interno del modello nelle celle previste che possono anche essere ampliate
 e allegando i seguenti

DOCUMENTI: 
a) atto costitutivo e statuto dell’associazione o ente (se non già in possesso dell’ente);
b) copia del documento di identità in corso di validità del richiedente Presidente e/o legale rappresentante
c) copia del bilancio preventivo per l’anno in corso;
d) copia del conto consuntivo dell’anno precedente.
I documenti di cui al punto c) e d) dovranno essere firmati dagli organi competenti dell’associazione e dovranno riportare l’indicazione della data di approvazione da parte dell’organo competente di ciascuna associazione/ente, organo previsto dai rispettivi statuti.

Modalità di liquidazione del contributo eventualmente concesso:
•	accredito in C/C N. __________________________
Banca _________________Agenzia _______________ 

Codice Iban (3)

•	ccp n°: ________________________

•	contanti da ritirare presso la tesoreria comunale (se il contributo assegnato sarà inferiore a 500,00 euro)
      Indicare il beneficiario se diverso dal Presidente: _________________________________________________

e DICHIARA 

di essere consapevole che l’Amministrazione Comunale può trattare tutti i dati contenuti nella presente domanda (ivi compresi quelli di natura sensibile) esclusivamente nell’ambito e per fini di cui al punto 1 a) e b)  dell’informativa.

Data, 			
	(Firma del legale rappresentante)

NB 
La presente dichiarazione-domanda deve essere corredata dalla fotocopia di un valido documento di identità del sottoscrittore e consegnata all’ufficio protocollo del Comune:
- consegnata a mano all’Ufficio Protocollo - piazza Indipendenza, 1 – 33052 Cervignano del Friuli in tutti i giorni feriali, escluso il sabato, dalle ore 10.30 alle ore 13.30 ed il lunedì ed il mercoledì pomeriggio dalle 15.00 alle 17.30;
- inviata tramite posta elettronica a protocollo@comune.cervignanodelfriuli.ud.it
(da utilizzare se non si possiede una pec e si vuole inviare da un indirizzo mail non certificato);
- inviata tramite pec a comune.cervignanodelfriuli@certgov.fvg.it 
(da utilizzare solo se si possiede una pec, inviando dalla pec dell'associazione alla pec del Comune)

In caso di falsa dichiarazione si applicano le sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000.
(1) Sulla presente domanda di contributo deve essere apposta obbligatoriamente una marca da bollo da € 16,00, avente data di emissione antecedente o contestuale a quella di sottoscrizione dell’istanza. La marca da bollo non è necessaria nel solo caso in cui si tratti di domanda di contributo presentata da soggetti esenti (DPR 26 ottobre 1972 n. 642 e successive modifiche e integrazioni).
(2) Denominazione dell’ente, associazione, comitato
(3) Compilare con calligrafia leggibile

LO SPAZIO DELLE CELLE A DESTRA, DOVE DEVONO ESSERE RIPORTATE LE INFORMAZIONI CHE VERRANNO VALUTATE, PUÒ ESSERE AMPLIATO PER INSERIRE TUTTO IL TESTO NECESSARIO
(NON CI SONO LIMITI NEL NUMERO DEI CARATTERI)

ALLEGATO 1 

ALTRE 
ASSOCIAZIONI /ENTI 
CULTURALI
	BANDO AREA  C. 
ATTIVITA’ CULTURALI, ARTISTICHE E SCIENTIFICHE  

Altre associazioni culturali 

Relazione sull’attività programmata 
per l’anno in corso 2022	
Le informazioni riportate nella seguente tabella fanno riferimento ai criteri qualitativi valutativi riportati nel Bando.	
Indicatori	Indicare le informazioni richieste 
(le celle possono essere ampliate a piacere scrivendo all’interno)	
1) Radicamento sul territorio 
Indicare: 
a) numero degli anni di attività continuativamente svolti sul territorio comunale, anche prima della costituzione ufficiale dell’associazione, ad esempio attività pregressa svolta sia come gruppo, comitato, sezione staccata; 
b) la storicità, quindi il numero, delle edizioni delle singole manifestazioni, eventi, rassegne realizzati sul territorio con una breve descrizione dell’iniziativa stessa (titolo, durata, tipologia)	 a)

	
	 b)
	
2) Cittadinanza attiva, rete, collaborazioni con il Comune e con altri Enti o Associazioni o comitati e gruppi
Verranno valutate:
a)con particolare e preminente attenzione la collaborazione prestata al Comune: collaborazione attiva e concreta in attività organizzate direttamente dal Comune, organizzate da terzi in partenariato con il Comune o affidate dal Comune a terzi. Descrivere in modo dettagliato l’attività svolta.
Verrà assegnato 1 punto per ogni progetto/evento per il quale è stata data una collaborazione attiva e concreta (es. collaborazione nell’organizzazione, promozione dell’evento attraverso propri canali, ecc.)
b) le iniziative realizzate in collaborazione con altre associazioni per iniziative che coinvolgono il territorio e collaborazioni svolte con ruolo attivo, supporto garantito alle altre associazioni/enti del territorio in iniziative organizzate o promosse dagli stessi. Descrivere in modo dettagliato quale è stato il ruolo della propria associazione all’interno dell’evento organizzato da altri.	 a)

	
	 b)	
3) Qualità e valore culturale del programma annuale
Descrivere dettagliatamente le attività di divulgazione proposte nell’ambito della produzione e divulgazione in campo fotografico, teatrale, umanistico e scientifico, delle arti figurative e multimediali, anche con attenzione ai diversi linguaggi culturali.
Evidenziare nella descrizione dell’evento:
a) originalità e qualità artistica del programma svolto nell’anno e gli strumenti e le metodologie utilizzate.
Dire il numero degli eventi sono stati organizzati descrivendo in particolare gli aspetti richiesti al punto b) e c)
b) la realizzazione di iniziative di promozione e rivitalizzazione dei beni artistici e storici della città e del territorio, nonché delle tradizioni culturali;
c) realizzazione di percorsi ed eventi contemporanei della cultura - anche con riguardo alla multiculturalità e al coinvolgimento di fasce o categorie di cittadini diverse, al fine di stimolare la crescita e l’emancipazione - nonché basati su metodologie che consentano l’interazione.	 a)	
	b)

	
	 c)	
4) Formazione e didattica
Illustrare nel dettaglio tipologia, numero e durata di corsi e laboratori organizzati in ambito teatrale, umanistico e scientifico, fotografico, delle arti figurative e multimediali distinguendo in:
a) corsi o laboratori per i soci;
b) corsi/laboratori/workshop/conferenze aperti a tutta la cittadinanza.	 a)	
	 b)	
5) Pubblicazioni
Indicare il numero, la tipologia e descrivere le pubblicazioni realizzate nell’anno (cataloghi, riviste, guide, libri), su qualunque tipo di supporto, volti a promuovere e divulgare la ricerca e la conoscenza sulla storia, sull’arte e sulla cultura della città e del territorio regionale (inviare link o file allegare  la/le pubblicazione/i alla domanda di contributo).		
6) Presenza sul territorio
a) riportare il numero di soci iscritti all’associazione per l’anno in corso;
riportare nel dettaglio:
b) l’orario di apertura al pubblico della sede associativa;
c) il periodo e l’orario di apertura di spazi espositivi o spazi dedicati alla cultura per iniziative e attività aperte a soci e non soci.	a)
	
	b)	
	c)	

Data,  	                                                           Firma del legale rappresentante

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Secondo la normativa indicata, il trattamento relativo al presente servizio sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti.

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Soggetto	Dati	Contatto tel.	email	
Titolare	Comune di 
Cervignano del Friuli	0431388411	protocollo@comune.cervignanodelfriuli.ud.it	
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Lei potrà, in qualsiasi momento, esercitare i diritti:
- di richiedere maggiori informazioni in relazione ai contenuti della presente informativa
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Il trattamento: non comporta l'attivazione di un processo decisionale automatizzato

MISURE DI SICUREZZA
In particolare sono state adottate le seguenti misure di sicurezza:
misure specifiche poste in essere per fronteggiare rischi di distruzione, perdita, modifica, accesso, divulgazione non autorizzata, la cui efficacia va valutata regolarmente. 
Sistemi di autenticazione, sistemi di autorizzazione, sistemi di protezione (antivirus, firewall, antintrusione, altro) adottati per il trattamento, Sicurezza anche logistica.
________________________________________________________________________________________________

Alla luce dell’informativa ricevuta,

Il Sig. / La Sig.ra _______________________________________________________________

Nato/a a ______________________________________________________________________

Il ___________________________  CF _____________________________________________

Autorizza il Comune di Cervignano del Friuli tramite i propri Responsabili e loro Incaricati al trattamento dei dati personali per le finalità necessarie alle attività connesse alla presente domanda di contributo. 

Cervignano del Friuli,  ___________________________ Firma dell’interessato_________________________________